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学生健康状况自查表(2020秋季版)

时间:2020-08-27浏览:1177发布人:yunduan


学生健康状况自查表2020秋季版)

姓名:

性别:   男     女

班级:

年龄:

父亲电话:

母亲电话:

家庭详细地址:

上、放学交通工具: 私家车 地铁 公交车 自行车 步行 其他

14是否到过乌鲁木齐、汕尾市、深圳、澳门或境外:

(若选“否”跳转至体温)

目的地: 返程日期:

同行人姓名及联系方式:

交通方式:

飞机(班次 自驾

火车(车次           ) 其他

汽车(发车时间


本人今日体温:


近14天是否与疫情中高风险地区及重点地区人员有接触:


14天是否有发热症状:

14天是否有咳嗽、咽痛、胸闷等症状:

若“是”,体温为 ,主要症状是 ,是否就医(是/否),若“是”,则就诊医院为: ,诊断结果是: ,请将就诊病病历原件跟健康表一并上交。

家属健康状况:

1、 家属中近14天有否到过疫情中高风险地区及重点地区:

2、 家属中近14天有否与疫情中高风险地区及重点地区人员有接触:

3、 家属中近14天有否发热症状:

4、 家属近14天有否咳嗽、咽痛、胸闷等症状:

若为是,请详细说明情况:

本人郑重承诺严格执行上级卫生部门及学校防疫规定和措施。以上信息,均为如实填写,若有隐瞒造成不良后果将自愿承担法律责任。

家长签字: 学生签字



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