学生健康状况自查表（2020秋季版）

姓名：

性别：   男     女

班级：

年龄：

父亲电话：

母亲电话：

家庭详细地址：

上、放学交通工具： 私家车 地铁 公交车 自行车 步行 其他

（若选“否”跳转至体温）

目的地： 返程日期： 年 月 日

同行人姓名及联系方式：

交通方式：

飞机（班次 ） 自驾

火车（车次           ） 其他

汽车（发车时间 ）

本人今日体温：

近14天是否与疫情中高风险地区及重点地区人员有接触： 是 否

近14天是否有发热症状： 是 否

近14天是否有咳嗽、咽痛、胸闷等症状： 是 否

若“是”，体温为 ，主要症状是 ，是否就医（是/否）,若“是”，则就诊医院为： ，诊断结果是: ，请将就诊病病历原件跟健康表一并上交。

家属健康状况：

1、 家属中近14天有否到过疫情中高风险地区及重点地区： 是 否

2、 家属中近14天有否与疫情中高风险地区及重点地区人员有接触： 是 否

3、 家属中近14天有否发热症状： 是 否

4、 家属近14天有否咳嗽、咽痛、胸闷等症状： 是 否

若为是，请详细说明情况：